2018年2月18日 星期日

流感針應該打,因為…

接到黎佩芬messaging約稿時,我在床上休息,通身肌肉疼痛地發著燒過週末。沒有傷風鼻水病徵,這是流感無疑。
今年我有如常打流感針。過去幾年打了針就平安,今年卻病倒,是否「失敗」?當然馬上要指出,流感疫苗的有效性不是百分百,不能用我一次「失敗」經驗來否定什麼。然而,無論如何,今年我不大合資格做呼籲接種的健康大使。
她不是請我呼籲市民打針,想我談談對最近謝安琪質疑疫苗事件和醫學界的反應。我想著怎樣寫這篇稿時,剛退了燒,這場熱鬧也已退燒,剩下零星的網絡口水戰。我自己退了燒就不想再發燒,更不想網絡口水戰再發燒,所以下面寫的,全是退一步看。起點是問這樣一個問題:「流感針應該打,因為 ?           
醫學界喝止藝人歌手的反疫苗言論,像要當頭棒喝,或者是要把謬誤消滅在萌芽階段。最終兩樣效果都做到了,還有專家的金句「凱撒歸凱撒,娛樂歸娛樂,醫學歸醫學」作為事件的結語,這一役頗見圓滿。
匡正辟邪有時是必要的,但不必正義過頭。事件期間,我在Facebook 上讀到不少同行對反疫苗言論貼嬲嬲豬,有人氣憤、有人慨歎嘥氣,反映出肉緊之情。也有些留言是嘲笑歌手和聽信謬誤信息的人無知,挖苦去到盡時,有點粗魯過分了。如果不幸有人把醫生的言論也流出街,就像有人把謝安琪錄音流出外面那樣,會有些尷尬吧?我是這樣想。
我省起,這可能是醫學界有關流感疫苗的正確資訊首次得到媒體如此鋪天蓋地的連日報導。正氣十足的評論被閱讀和廣泛流傳,我想就連本來只是「剝花生」看醫學專家KO藝人的旁觀大眾也會在不覺之間增長了醫學知識。事件令醫學界得到意料不及的機會,大力宣傳流感疫苗的安全性和效用,壞事變好事。這樣看時,可能醫學界還要向藝人歌手道聲謝謝?這不是故作諷刺之言。
也有疑問:為什麼在過去媒體與公眾對流感疫苗的宣傳不感興趣,要到有機會嘲笑天后天王無知的時節才炒熱?醫學界年復一年提供正確公共教育資訊的模式是否有缺陷?是否我們的醫學知識正確無味,或者欠缺廚藝,令重要的衛生信息不能好味道地飛入尋常百姓家?

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想起2009年豬流感流行,香港也頗為認真熱烈地關注過一陣疫苗的風險和效益。美國食品藥物管理局 (FDA) 在當年9月批准使用新研製的豬流感疫苗。與每年的季節流感疫苗不同,針對H1N1豬流感的疫苗在當時是全新疫苗,人們對它的安全性的疑慮自然大一點。
我在門診看了一個體弱多病的女病人。愛她如命的老伯陪她來複診。看完病,他問我:「老人院問她是否同意打豬流感針,你說她應不應該打?」
他是個有學識的老先生,但我沒有更多時間詳盡分析正反理據。我瞄了一瞄病歷,說:「應該打的。她有這好幾種慢性病,年幾也大。她去年有打季節流感針,沒什麼不良反應吧?」
「沒有啊。」他說。
「那便更值得打。」
老先生大大舒一口氣。我好奇問:「是否給那些不良反應的新聞報道嚇怕了?」
「倒不是。就是我問了好些醫生,他們都不直接給我建議。有一位說完全是個人決定,另一位說了很多疫苗和豬流感各自的風險數字,然後叫我們選擇。」
「那麼,你情願醫生代你和你太太決定嗎?這最終的確是你們的選擇啊!」我逗他。
「是自己決定沒錯,但醫生愈講愈複雜時真的很難選擇!」
我想說的是,普通人包括頗有知識的人,對打不打針十五十六,未必都是被異端邪說誤導。
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 上述故事是關於當年新面世的豬流感疫苗。在今天,對季節性流感疫苗的安全性其實已經無大疑問。說什麼有疫苗含水銀含鋁,只不過是翻炒一戳即破了的恐慌。
醫學界在謝安琪事件發出清脆的第一道訊息是:「流感針應該打,因為它其實很安全。」
第二道訊息是:「流感針應該打,因為它有很不錯的效用。」
港大醫學院過去兩個月收集了瑪麗醫院和瑪嘉烈醫院因發熱急性呼吸系統疾病入院的1078名兒童 (包括約三分一確診感染流感) 的數據,細加分析,估算今年流感疫苗的有效性達六成六,比上年五成有效率更高。醫學院院長梁卓偉說這是非常理想,鼓勵市民繼續接種。
要講明白六成六有效率是什麼並不是容易的事。疫苗的「有效比率」(efficacy rate) 是在對比「打針」與「不打針人群」染病和入院率的「勝算比」(odds ratio)概念,「勝算比」更難解。
或者反過來說吧,六成六有效率相當於說,「不打針人群」的染病率對比「打針人群」約是31之比(打針減少染病率3分之2即約66.7%);如果「有效比率」是五成(像去年),則是21之比。
既然疫苗安全又有不錯的效用,還欠什麼才能說服人們去接種?今次流感潮多見兒童出現併發症,何柏良醫生在網誌向家長動之以情,這樣說:「我親眼目睹過一些家長,看著自己的心肝寶貝,由一個活潑好動、蹦蹦跳跳的小孩,短短數天內,急速變成全身插滿喉管、不能說話、不能動的軀殻,最後一切變成了回憶。我接觸過很多嚴重流感個案的家長,他們有著不同的故事,但卻有著一個共通點那便是他們都說,很後悔當初沒有為小孩注射流感疫苗。」(2018210)
呼籲接種疫苗的第三道訊息是:「流感針應該(讓子女)打,因為你不想後悔。」
最後還有一個稱為「群體免疫力」(herd immunity) 的問題。前面第二道訊息說流感針有很不錯的效用,其實有點流於簡單。個人接種了疫苗會有多大得益,要看兩個變數:一看疫潮有多兇猛,二要看人群的整體免疫力。集體有免疫力的人愈多,個人受疫潮侵害的可能性也就愈小,這是因為當大部分人也有免疫力,病毒難以有效傳播,感染鏈會被群體免疫力截斷,從而保護了少數免疫力不足的人。
這是第四道訊息:「流感針應該打,因為這是利己也利他的行為。」
把四道訊息年年講,是否就會奏效呢?又不是。提升市民接種率並不是單靠醫學界教育公眾就能成功,其中有市場推廣和物流的學問。推廣注射流感針並不純粹是「醫學歸醫學」的一回事,講到marketing,可能衛生當局還要向娛樂界取經呢。 

原載 《明報》「星期日生活」,2018218日,這是節錄。




2018年2月14日 星期三

醫院告急:病床與人

前年我出過一本書,書名是《醫院筆記:時代與人》。最近我想起,把這改一改,《醫院告急:病床與人》,就可以概括公立醫院的困局。
月前護士協會在流感高峰期病房遍地開花的時節刊登全版廣告,要求當局正視。我現在不在局內工作了,卻很難有旁觀者心情,自然會回想起早幾年在局中討論應對流感潮的情景。
政府對此有快速回應,行政長官宣布撥款5億元予醫管局應對流感潮。五億元數目很大,但一次性五億元撥款和五億元經常性撥款是兩個截然不同的概念。要取消新入職護士首兩年凍結增薪點,就需要經常性撥款;要改善人手編制,亦必需增加經常性撥款。但是在香港政府的財政,經常性撥款是很難大手筆增撥的。
有一次性五億元撥款用作短期措施已經很難得,李國麟議員代表護士協會提出的措施是,聘請額外護士用於安排補更,每當病房人手不足,便可用這額外人手替補。這是可行的,但仍是需要經常性撥款才能年年實施,除非明年不再有病人入院潮。
早些年,智庫Golden50主事人林奮強主張香港應以攻為守應對未來挑戰,建議大幅增加醫院病床與人手供應,深信這可以成為香港發展藍圖的一環。
上屆政府與醫管局做了一個擴建醫院的十年規劃,當計劃一一實行,病床量和人手供應會逐步增加,那麼年年告急或者只是隧道裡的短期黒暗,捱過未來幾年,前面便見曙光?
這十年大計有假設:服務模式大致不變,病人與醫護人手比例亦不變。我看這兩樣假設底下,還有另外兩道假設:一是假設十年後的醫護人員仍然願意以今天的人手比例支撐今天的服務模式,二是假設十年後市民大眾亦仍然接受今天的服務質量。
今次護士刊登全版廣告訴苦,可以解讀為一種抗議方式,爭取市民支持,但我也閱讀到一點信息:目前的服務模式,以這樣的人手比例,快支撐不住了。
我又想,如果有一天病人也刊登全版廣告,訴說醫院服務的病房環境和輪候情況,還有醫護人員的匆匆忙忙,真的令病人吃不消了,或者那便是終極告急。到了那一天,或者我們就會面對嚴峻的現實:有些困難的決定是拖延不了,有些期望只能婉拒,有些科技不能貪新,有些模式非改不可。
環顧國際,回望自己,就知道要面對嚴峻現實是早晚的事。
《東周刊》「一葉一杏林」專欄,2018214日。




2018年2月12日 星期一

醫生協助病人死?

112日,哈佛大學哲學教授Frances Kamm來中文大學生命倫理中心講一場關於安樂死的課。她問:在道德哲學上,醫生絕不可以協助病人安樂死嗎?
她分四段立論,再加上「思維實驗」變化情景分析推敲。取一個焦點:「較小的惡」(lesser bad)。假設有病人面臨永久昏迷,醫生治療上要令得病人有短暫的嚴重痛楚,才可以讓他免於昏迷,此時此刻短暫疼痛遠不及永久昏迷的情況壞,相比之下就是「較小的惡」,我們不會認為醫生在這情景有意圖地弄痛病人是不道德的。
Kamm緊接着提出,如果我們普遍都認同醫生在以上這種假設的情況下可以這樣做,那麼,在另一特殊情況,醫生其實亦可以協助病人安樂死。這情景是當病人在承受巨大的痛苦,需要大劑量得可以致命的嗎啡才能止痛,醫生為病人注射致命的嗎啡,在道德上應可接受,因為對於尋求安樂死的病人來說,終止生命相比於巨大痛苦是「較小的惡」。
大會特別安排了謝俊仁醫生作評論人。謝醫生指出Kamm的四段立論的第一步並不符合現實臨床情景,因為現代舒緩治療上並不會這樣使用致命的大劑量嗎啡。醫學上容許用嗎啡止痛不能成為支持安樂死的理據。謝醫生亦指出,即使倡議安樂死合法化的出發點是減輕末期病人的生理痛楚,但假以時日,滑坡後果(slippery slope)在現實中是會出現,實際上今天已經在荷蘭與比利時發生:合法化的範圍越來越闊,心理痛苦、心靈痛苦,都變成申請安樂死的理由,沒有嚴重身體疾病者,亦可以因此而死去。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄,2018212日,這是撮錄。





2018年2月10日 星期六

越是越奇怪了

那是去年初秋,我想著寫一本題材有些冷門的書,起了個頭,覺得老氣橫秋。現在自己作為讀者都怕老氣橫秋的書(年輕時倒不怕),便想,這本書應該用新鮮好奇的心情下筆。即是怎樣?
無端想起《愛麗絲夢游仙境》其中小女孩愛麗絲一句驚嘆:「Curiouser and curiouser!」一個晴空蔚藍早上,校園的樹梢初見橘黃顏色,我到大學書店找這本書,熱心的店員為我找到商務印書館的中英對照版本,精裝本,才78元。
Curiouser 很難譯的,因為這根本不是一個正確的英文字。愛麗絲在夢中驚嘆自己遭遇上稀奇古怪的事,而且往下越來越離奇了。正確的英語應該是「more and more curious」,而不是把「-er」直接加在後面。
我可以算是再讀《愛麗絲夢游仙境》。年輕時拿起過這本書,隨便流覽一下,不覺得怎樣,現在重頭讀。這是有趣的故事,機智富想像力,也諷刺了那樣一個世界:玩弄語言,荒誕當成合理。愛麗絲合邏輯的說話被捉字蝨抽秤,她自己也給弄昏頭腦變得有時語無倫次。
譯者吳鈞陶這樣譯:「越是越奇怪,越是越奇怪了!」
書的開頭是愛麗絲在河邊草地上追兔子,掉進深不可測的洞裡。她落在一堆枯枝上,沒受傷。再去追兔子時,發現身在一個有許多道門的大廳堂裡,所有門都鎖上。在大廳裡有一張三條腿的小桌子,實心玻璃做的,上面有一把小小的金鑰匙, 鑰匙很小, 門上的鎖全都對不上。 然後,她發現了一扇小門,用小鑰匙打開了,但是這樣一個小門口, 她絕對通不過去。
她又發現桌子上有個小瓶子,大字標籤:「喝我呀!」這會否有毒呢?她真的喝下去,身軀霎時變小,可以通過那扇小得像老鼠洞的門了。
近來我想著另一個女孩做夢的故事。女孩追兔子掉進洞裡,有識之士老氣橫秋地教訓她:你是咎由自取!若不是好奇去追兔子,就不會來到這個大廳堂,面對著許多道鎖上了的門。他又有點前言不對後語地忠告:不要埋怨門口太窄,這瓶藥吧,喝了變小就可以入門,裡面有美麗的大庭園呀!

原載 《信報》「醫三百」專欄,2018210日。
圖片來源:c8.alamy.com


2018年1月27日 星期六

熱情點擊之謎

六年前開了一個blog《區聞海小記》,那是梁唐角逐特首、報章深挖唐家大宅僭建左右大局的時節,社會氛圍令我感覺陌生,在《明報》副刊寫了二十多年的《大夫小記》專欄也有疲態,下筆呆滯,就做自由人改寫網誌。勤快地寫了四年,又呆滯了,現在用作轉貼在這兒和別處的專欄文章,多謝讀者依舊來訪。
在報章寫專欄像開地舖,人流很多;寫網誌博客像樓上書店,日常冷清要等人專程摸上門。專欄文章總有一萬幾千人閱讀吧?網誌如果每篇有一百幾十次點擊已經不俗,如果招徠到幾百讀者可算熱鬧,更罕有地,一篇文章上千次點擊,簡直神奇,一年可能只發生一次。
熱情點擊是怎樣發生的呢?這在我一直是個謎。本篇插圖是我的文章點擊排行榜,請一起參詳,有沒有可以掌握的規律?第七、第八位可能不在參詳之列,一篇借區樂民起題,一篇借沈旭暉落筆,讀者可能只是他們的粉絲,並非文章本身高質素。
第五位〈沒有重傷〉寫在2014年七一遊行之後,當日「預演佔中」,我在醫管局管重大事故控制中心,同事通宵監察事件,最後警方清場沒有暴力,無人重傷,大家鬆一口氣。整個事件只有零星衝突輕傷,亦有人是暑熱中不適給送往急症室,都屬輕微個案。我寫時頗有些感想,說這種在大型集會的整體上的各方自我節制,真是得來不易,是香港要珍重的東西。文章多點擊,因為這是不平常的時刻不平靜的社會?
第三位令我莫名其妙,那只是貼出一張文革批鬥豐子愷的宣傳海報,加上感言,只有64個字,卻有許多讀者。
第二位〈幽默面對死亡〉是引述醫管局周年研討會的主講嘉賓,有調查訪問病情已屆末期的病人,發現他們在剩下幾個月生命時,除了希望控制病痛和維持尊嚴,最想見到身邊的醫護人員和家人保持幽默感。我找了一些有幽默感的墓誌銘,讀者有共鳴。好死真是港人普遍的心底願望?
一躍而上榜首的是去年底轉載自本欄的一篇〈關懷,還是自保?〉文章盼望香港不要因為防禦式醫療而丟失醫護關懷,寫時覺得「老餅」,為何有熱情點擊?真摸不著頭腦。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2018127日。



2018年1月22日 星期一

合理地做人

最近旁聽了中大哲學系一個研討會,高興增進了一些想法。去的時候以為未必完全聽得懂的,卻是津津有味。主題是「公共理性」(public reason),三種哲學思想切磋交鋒,看看「道不同」是否也可以「相為謀」。
我去聽,有一半原因被「公共理性」這個概念吸引,尤其有感於近年香港的公共空間四分五裂,或者五窮六絕,人人有自己的一套邏輯,持不同的價值觀的人真的可能理性對話嗎?
這次研討的學者分別從三種哲學思想出發:天主教的自然法則、儒家思想、自由主義哲學。不是各有各講,是講了接受質疑詰問,回應,再有一位學者以抽離於三種哲學的角度問問題。這個形式很有活力。
這裡的讀者當然不會有太大興趣聽哲學課,但姑且來聽聽我「長進」了什麼。
一是「公共理性」並不是泛泛而談叫大家來公共空間理性對話一下。每個人做人處事有私人的一套信念、價值觀、道理以至執著;在政府施政也一樣。問題因而是,在什麼事情上,應該把道理放在公共空間,接受其他人或眾人的檢視與發問?「私人理性」如果不讓別人的理性發問質疑,自己肯定自己,就永遠進入不了「公共理性」。
二是我以為已經熟知普通法裡a reasonable person概念,原來未認識倫理學上豐富的討論。在審訊中,法官或陪審團有時會採用a reasonable person來定是非對錯的標準:一個理性的普通人從旁看,會認為辯解合理嗎?這個概念也延伸到醫學倫理。
我一向有點疑問:誰才算是一個合理的人,怎樣界定?在研討會有講者引述哲學家T. M. Scanlon精簡的提法:我們是與他人共同的生活的,有責任理會他人的想法;「合理的人」不是單單為自己的立場提出言之成理的解釋就算數,他必定也願意聽取他人的不同意見,和背後的理由。
聽過研討,車回家途中想起《論語》一段話:「君子之於天下也,無適也,無莫也,義之與比。」天下是公共的,「無適」是不絕對執著一邊,「無莫」是不絕對否定一邊。但這不是和稀泥,是提醒人先入為主可以成為偏執。「義之與比」就是做合於道義的事。在現代社會,怎樣才是合於道義或公義,無論在政府或個人層面,應該可以用「公共理性」討論。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,2018117日。






2018年1月21日 星期日

色彩繽紛心情

      2017年尾一個早上在校園路上,從YIA Building行返王福元樓,見到色彩繽紛,今天念起那色彩繽紛心情。