2017年8月19日 星期六

起點是一問

在既熱且濕的夏天裡有「一地兩檢」議題熱點,這篇文章的緣起與它有些關係,內容卻與高鐵無關。「一地兩檢」關乎重要的原則問題,但市民感受不到。說甚麼《基本法》第18條第20條,更扯上香港邊界有無定義,統統枯燥得很。市民覺得稍為切身的問題卻是「西九高鐵總站內地口岸區內能不能上facebook」,這問題最先是一個記者在政府的記者會上提出的,輕巧又聰明,令我想起「智者問得巧,愚者問得笨」兩句話。
「智者問得巧,愚者問得笨」來自一首勵志白話詩《每事問》。一天清早,人半睡半醒,腦海忽然問:詩的作者是誰?
起來開電腦查看。詩的作者是陶行知(1891-1946) 。全詩是:「發明千千萬,起點是一問。禽獸不如人,過在不會問。智者問得巧,愚者問得笨。人力勝天工,只在每事問。」
陶行知是民國時期的教育家。二十世紀中國民間有三個真誠地追求文化理想的時空,我常感到有點嚮往。民國時期從二十到四十年代的知識分子特別樸素;六、七十年代台灣和香港在夾縫栽種;文革後八十年代中國大陸初開放朝氣勃發。陶行知的名氣不及蔡元培,但真是一個不平凡的人物。
1914年他從南京金陵大學以第一名畢業,到美國留學,先在伊利諾大學取得政治學碩士學位,再進哥倫比亞大學攻讀教育,受約翰‧杜威(John Dewey)的教育哲學「教育即生活,學校即社會」影響頗深。
回國後在中國教育界是先鋒人物,1919年發表《教學合一》主張,在南京高等師範學校率先將「教授法」改為「教學法」,不久為全國採用。他有座右銘:「以教人者教己,在勞力上勞心。」教與學是合一的,並非優越地單方向傳授知識而已。
他的理想在平民教育運動,先後推辭武昌高等師範學校和金陵大學校長職位邀請,專事平民教育,在上海創辦「工學團」,讓報童、流浪兒和其他貧民子弟也可以「半工讀」接受教育。
真誠樸素服務大眾的精神難能可貴。由此我聯想到當下香港的公共醫療服務,壓力底下自有服務的初衷。在壓力瀕近「爆煲」的境況如何不忘初衷?所謂以病人為本,起點便是這一問。

原載 《信報》「醫三百」專欄,2017819日。

這星期,某某城上的...



2017年8月16日 星期三

沉重的時刻

沉重的時刻》  
 里爾克(Rainer Maria Rilke1875-1926)
誰此刻在世上某處哭 
無緣無故地在世上哭 
在哭我
誰此刻在世上某處笑 
無緣無故地在夜裡笑 
在笑我 
誰此刻在世上某處走 
無緣無故地在世上走 
走向我 
此刻在世上某處死 
無緣無故地在世上死 
望著我

2017年8月15日 星期二

2017年8月5日 星期六

醫療格局

公立醫院在夏季也告急,我在周刊專欄寫了一篇文章,有點感慨:人口老化的威力很大。
仍在醫管局熱廚房做總監的張偉麟醫生在專欄的文章寫得具體:今年夏天和去年比較,公立醫院的住院病人中,65歲以上的病人增加了24%80歲以上更增加了27%
對這些數字可以作不同的詮釋。一是數字說明勞福局局長羅致光警告的「高齡海嘯」(silver tsunami) 已經淹至;二是數字反映了今年夏季流感比去年厲害,即使人口不是急劇老化,也有許多長者因迸發症入院。當然更可能是兩者的組合。
無論是哪一種詮釋,都指向同一問題:醫院的服務容量已經超負荷。今次夏季流感無論如何仍未算是特大的流感潮,要是流感潮再大一倍,醫院肯定會「斷擔挑」。
過去七年醫管局試圖在「問責」的框架下滿足市民期望,各方都未曾真正面對結構性的難題,只在逐一醫療熱點上攻防。當人口進入高速老化時期,總有一天要面對:在固有格局底下,公立醫院無法好好照顧市民。我認為,大家要尋找新鮮的切入點,挑戰固有格局。
提起要挑戰固有格局,可能立刻會出現這種情況:有人主張大幅增加醫療硬件和人手有人主張增加基層醫療;有人批評公共醫療大象順便贈幾句「肥上瘦下」、「管理不善」之類;各取所需,總之在大辯論中盡量發出聲音。
重覆又重覆,講一輪又冷卻一輪,年年難過年年過,這也是固有格局。
我這也是在盡力發聲,希望有助共同面對困難。增加醫院病床和人手、增加基層醫療、更新公共醫療管理,我都贊同,但相信關鍵是改進醫療模式,特別是多專科、科技主導、醫生主導的模式,如果並不對應高齡多病的長者的身心需要,就要優先檢討。除此之外,推廣「醫社合作」會有幫助(但要對焦) ;在家和在院舍的紓緩治療照顧,以至在院舍善終,都應該優先推動推行。
真的很心急啊!

原載 《信報》「醫三百」專欄,201785日,經修節。

2017年8月2日 星期三

回到七年前?

這幾個月醫療事故好像此起彼落,病人、家屬、醫護人員、背後聲援的組織,各自鼓躁。然後春季流感潮淹至,醫院遍地開花,病人等候時間惡化,林鄭月娥特首也要擇周日親往伊利沙伯醫院視察,要求醫管局盡力制訂方案應對。我人已經不在醫管局,但有親人在公立醫院最前線工作,對超負荷的急症室和病房那種苦戰仍然有些感同身受。
老友問我,七年前你調任醫管局總部,不是幫手救火,改善工作環境嗎?後來處理醫療事故和管理病人服務質素,靜得一陣子,現在又到七年前?是否打回原形?爆煲難以避免?
一輪急問,難以招架,我只能簡單地答:管理上做的,並不只是救眼前的火,穩住局面常是為應付與日俱增的需求。人口老化的威力並不是字面上就可理解。而且,體制上的癥結,完全不是靠急症室略為加價,就能期望搔得著癢處。
因為在醫管局還有一些榮譽顧問職務,我仍可享用一些內部資源,得益之一是可以透過內聯網讀有關醫療的電子剪報。最近我看了一些十多年前的醫療剪報,嘗試以某種「大數據」視點回顧當年香港的醫療議題。不識廬山真面目,只緣身在此山中,現在回頭看,2003年沙士前後真是關鍵。
當時經歷不理三七二十一的公共財政緊縮瘦身;然後政府幾乎擇日上馬的醫療融資改革馬前失蹄,然後社會就放棄面對結構性的難題,變成日後只在逐一醫療熱點上攻防和爭抝。
當年我在一篇專欄文章有點疑惑: 1992醫管局接管全港政府醫院和補助醫院,統一改革,至2006年的頭十四年,變革很多,進步不少,但是說不清楚整體目標與方向。我開玩笑說,公共醫療「逢七而變」,醫管局成立後享受了金光閃閃的七年發展,把破舊的公立醫院變身為面向中產期望的現代醫療;第七年就醫療緊縮,緊縮了七年,內癆外傷,忽然香港不再喊窮了,又擺好姿勢,放下身段再出發,要在「問責」的框架下滿足市民期望。
2006再過十四年是2020。未來數年是人口老化的高速期,或者「問責」的鐘擺要回頭了。有一天我們要承認,這樣的格局底下,無法持續地滿足市民期望。正面一些看,要尋找新鮮的切入點,挑戰固有格局,才有希望好好照顧市民。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,201782日。


2017年7月23日 星期日

小氣旋安魂

無端端被小氣旋殺悼周日安排好的活動,讀到廖偉棠安魂曲組詩得到補償。第6首《其後,雨》絶好,渾成感人。第3首只有4句,末句「而舉國翹首,準備好為一驚雷送上提早聾掉的耳朵。」痛入心脾。



2017年7月22日 星期六

醫治劉曉波

劉曉波在瀋陽中國醫科大學第一附屬醫院病逝,他是末期肝癌病人,又是帶罪之身。他的意願是出國就醫,《環球時報》的社論說〈劉曉波的癌症治療不能被政治化〉。他垂危時,遇上香港DSE放榜,如常出了幾位「狀元」,除了一位全都選擇讀醫科,好事的記者問他們是否贊成讓劉出國,贊成的比較多,有一位說,從醫生角度,不應考慮其政治背景,應以病人利益出發。另一位說得更明白:希望大家不要用政治角度看,應以最符合劉的意願和健康的醫療方案。
從保外就醫到病歿,只有一個多月。他去世前十多天,中國政府讓德國醫學教授Markus W Buchler和美國Joseph M. Herman教授參加會診,說他們也認同中國醫生的診斷,使用「姑息治療」(香港稱為紓緩治療) 不過外國專家也說或許存在其他選擇,例如放射治療。
後來,不知如何,卻又變成積極搶救,包括洗腎,甚至建議駁呼吸機,只是家屬反對才沒有插喉。這可不是「姑息治療」了。整體的感覺是,希望大家看見醫療團隊已經盡力,即使送他出國也不能得到更好的醫治。他死後,消息又說,是在外國教授會診時,劉曉波才第一次表達想出國就醫的意願,似乎暗示是因為提出得晚了,轉運不安全,因而不適合出國治療。
醫治一個末期癌症病人,做得好不好,主要的尺度不是能否用盡醫療手段延長幾天生命。在西方社會,重點是尊重病人意願;在中國和東亞一些社會,可以加上親人意願。越近臨終,越是不應由醫生界定何謂病人的最佳利益。
但是從外面看,我的最大疑惑不在他到底應否出國,而在他保外就醫之前,到底是得到什麼樣的醫治。有段流出來的短片展示他提起雙手放在後枕,接受CT掃描。這本是為了証明在獄中也有得到診斷檢查,問題是片中的他精神尚好,並未見末期癌病消瘦,應該是好幾個月前的錄像。那麼我的疑惑是,CT不可能照不出肝癌腫瘤,即是他很早便已被診斷了,診斷之後,他們有沒有及早給他治療?
人都死了,火化成灰,問也無意義?不一定。在盡量體面的臨終醫療之前,監獄當局有無疏忽,並不是一個政治問題,也與外國是否施壓干預無關。

原載 《信報》「醫三百」專欄,2017722日,經修節。

2017年7月18日 星期二

這個生命倫理學長者

昨天刊登在《信報》生命倫理線」專欄。我現在工作的生命倫理學中心與他創立的Hastings Center有少少淵源。如果他當年沒有創業,今天的我就不會有機會在這方面工作,真是說來奇怪。

…… 1969年, Callahan已是多個孩子的父親,39歲才來創業,與精神科醫學教授朋友Willard Gaylin 在所居的河畔小鎮Hastings-on-Hudson共同創辦一所獨立的民間倫理學研究中心Hastings CenterHastings無疑是世界上第一所研究生命倫理課題的中心,畢竟Bioethics這個名詞還是在1970年才誕生的!
Callahan在一篇文章說,創業之初,Callahan家中臥室便是規劃辦公室兼文具倉庫;Gaylin的房子則放置複印機和儲存文件檔案。但他們一開始便充滿信心,相信必會成功。他回想70年代的美國社會創業蔚然成風,Hastings算得上是開風氣之先,他不無自得地說:「稍後Steve Jobs Bill Gates也加入冒險創業潮流,我聽說他們也幹得不錯。」





構思《當我用心寫:一個醫生的十年記》 那一天

明天書展,我的一本新書有十年心情。謝謝「花千樹」Thomas Cheryl用心編輯、校正、出版。
書的〈代序〉:「這是我退休前清假的第9天,早上在辦公室清理電腦內的檔案,靜靜地翻看,到某一刻,忽然想這樣『做』一本書:重讀近10年間自己在紙上、網上的東西,看哪些是用心寫的;看用心寫時,反映那些年怎樣的世界:生活、醫事、香港內外。
恰巧在這一天聽到特首宣告不再連任。



2017年7月16日 星期日

《一隻鳥又一隻鳥》 劉霞

我們
在很早以前
就常常說起那隻鳥
不知道來自哪裏的鳥
我們興致勃勃
它給我們帶來了笑聲
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冬天的一個晚上
是晚上,它真的來了
我們睡得很沉
誰也沒有看見它
就在有太陽的早晨
我們看見它留在玻璃上的
小小的影子
它印在那裡
好久不肯離去
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我們討厭冬天了
討厭冬天長長的睡眠
我們想讓紅色的燈
長久地亮着
告訴那隻鳥
我們在等待
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院裡的葡萄
又爬滿架子了
窗子不再關上
我們仍然記得那隻鳥
只是不再談起它
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一個星期天
天陰沉沉的,沒有雨
我們一起出門了
去時裝店給我買了一件新衣服
天黑下來的時候,又去
那個人很多的餛飩舖子
一人吃了兩大碗餛飩
回來的路上
我們不吭聲了
心裏覺得有點不舒服
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到家了
院子裡那盞燈忽明忽暗
一串青青的葡萄落在台階上
我們同時止住了步子
望了望天
又趕緊低下了頭
它來過了
可我們不敢說
只是在心裏想着
生怕它永遠不再來了
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門終於開了
紅色的光神秘地鋪開
在有格子的紙上
你寫不出字了
我想試一試新衣服
卻怎麼也解不開釦子
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它又來過了
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19835

來源:「端傳媒」:《劉曉波75日最後手稿全文披露,送給劉霞的最後禮物》
 

2017年7月8日 星期六

防微杜漸不易

「防微杜漸」可能是醫學概念。及早防治疾病,道理易明。不過,看歷史典故,那原來是一個奉勸小皇帝勿讓太后專權的故事。
東漢和帝即位時只有十歲,竇太后臨朝聽政。她不是和帝的親母,臨朝聽政之外部署專政,培養勢力,讓自己的哥哥當大將軍,其他三個兄弟都封侯,朝政變成竇氏親信的世界。大臣丁鴻不畏竇家強權,趁日蝕天象向已漸年長的和帝進言,應親攬政權,制止竇家權傾朝野的趨勢。和帝信納,命丁鴻為太尉兼衛尉,駐守宮廷,收回竇氏兵權。
在這個典故,朝政已經瀕危,和帝權力幾乎已被架空,在病入膏肓之前總算及時扭轉局面,令人為之揑一把汗。
試想想,換了在清朝,慈禧垂簾聽政,光緒帝最初只是聽取康有為、梁啟超等士人的維新建議推行改革,慈禧亦默許,但當觸碰到「君主立憲」主張,慈禧受不了,而且傳聞改革派之中有激進主張要囚禁慈禧,令變法可以徹底實行,觸碰底線的結果是改革夭折,康有為、梁啟超逃亡、譚嗣同被捕殺,光緒帝被軟禁。最後慈禧重新專政,孫中山、黃興等走向革命,推翻清朝,建立共和民國。
如果我們的中學教育恢復中史科,這兩段歷史故事可以放在一起閱讀,但是歷史真的不容易閱讀。滿清覆亡,到底是因為光緒未能像東漢和帝那樣「防微杜漸」防止慈禧太后專權?還是因為慈禧未曾及早鐵腕對付康有為等危險知識分子,更未能禁絕立憲與共和的危險思想傳播?抑或是,慈禧的頑固才是滿清覆亡的根由?
重覆歷史錯誤比以史為鑑容易得多。開闢新路真的很難,而且人們對歷史的認知和理解常常要屈從於現實政治。相比之下,醫學概念就比較容易掌握:「防微」屬於預防,有效的預防方法大多是溫和的;「杜漸」則是對抗性的治療,「杜」是杜絕的意思,這是下重藥。正確用藥有兩個條件:一是要有準確的診斷,不能見孩子發燒就慣性處方抗生素;二是要充分考慮藥物本身有毒性和副作用,不要把病人連病灶一齊消滅。在中醫更多一重智慧:要細察病人的體質。

                                                                                                        原載 《信報》「醫三百」專欄,2017429日,經修節。

2017年7月5日 星期三

紙皮陣

周日從中環碼頭坐船往離島,在行人天橋上穿過滿地外傭的「紙皮陣」。她們利用紙皮摺出一道一道紙牆,造出格子空間,有些更內有「劏房」儲物和放置音響組合播放勁歌。一班班外傭就坐在各自的格子裡快樂自得地消磨假期。我自然想起上月那樁「紙皮」新聞:75歲朱婆婆以一元向外傭售賣紙皮,食環署以「無牌販賣」罪名檢控,被各界炮轟不近人情,最終被迫決定撤銷檢控。
城市節奏急促,昨天的新聞是明天舊聞,真的是事過境遷。但穿過紙皮陣時,很鮮明地記起食環署前線人員不忿之言:條例「白紙黑字」,拘捕工作是法律對食環署人員的要求,很嚴肅,要前線人員看個別違法人士的背景是否值得同情,酌情寬鬆處理,執法便有如「走鋼線」。
那是「依足規矩」的思維。不是說香港比內地可取的優點之一是凡事也「有規有矩」麼?
如果香港的優點是凡事「有規有矩」,那麼如何理解周日假期遍佈各區的「紙皮陣」?
沿著這個問題問下去,對朱婆婆一元賣紙皮的個案應如何處理也會有點啟示。一般而言,「依足規矩」好過「一時一樣」,酌情權不宜濫用,否則原有的規矩很易變模糊。然而在朱婆婆以一元賣紙皮的個案,不能想也不想就予以檢控。為什麼?
法律學者有文章分析一番,認為不應予以檢控,因為嚴厲檢控與所犯的事的嚴重程度不合乎比例。這是法律和倫理通用的proportionality原則。這是對的,但前線執法人員卻也不容易拿揑「合乎比例原則」。
「紙皮陣」現象提供了另一個原則:一致性(consistency)。在周日中環場景,滿街「紙皮陣」本身就是執法部門長期而且大規模地酌情容忍的結果。一年到晚有幾十日假期,成千上萬外傭的紙皮陣明顯阻街但被容忍,遍地紙皮是周日香港的生態,今天有一個老婆婆賣紙皮給外傭,是「紙皮陣」生態中的滄海一粟!
惹起眾人議論的社會事件,常常有豐富的層次可以從多角度思考觀察。最近讀到一個「社區藝術地圖」計劃,有藝術家帶領教師走進周日菲傭聚集的地帶,讓他們漫步觀察,日後再帶學生來學習。紙皮陣中有日常生活藝術,這也是有意思的觀察角度。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,201775日。