2017年6月24日 星期六

2047醫療何去何從

上周六聽「公民實踐論壇」,主題是《2047 香港何去何從? Quo Vadis?》,Quo Vadis是拉丁語,問where are we going五位講者(曾鈺成、李柱銘、羅冠聰、吳靄儀、伍嘉良)的演講各有動人的地方,立場與視點固然不盡相同,但同樣有一絲「心所謂危」的憂思。
我是聽得有些觸動的,但是很奇怪,從這個論壇回來,被觸動的憂思飄移去了另一個主題。我想:香港醫療在未來30年何去何從?Quo Vadis?
早前政府委託港大評估香港醫療專業人力供求(2030),報告出爐了,引起討論,焦點落在未來醫療專業九大工種可能出現人手短缺,醫生及護士都缺過千人。一些醫學界人士不表認同,有人更以「陰謀論」視之,認為誇大人手短缺是為未來輸入外來醫生鋪路。港大醫學院梁卓偉院長在電視訪問中回應,說醫生人手的確並不足夠,但引入外來醫生爭議性較大,政府可先促進公私營醫療分流,並努力增加與業界的互信。
未來香港醫療何去何從,問題比專業人手大得多。203013年後,204730年後,香港醫療的現有格局如果不改變,未來的困難與危機將是巨大的。相比之下,日常在公眾層面爭論和關注的焦點,實在狹窄到難以形容。
或者問題太大太複雜,大到各方(政府、公眾、醫療專業)都不想直接面對。
宏觀看,世界各地的醫療服務面對同樣的困難與危機:人口老化、醫學科技通脹,公共財政難以負擔;公眾期望高胃口大;專業人手左支右絀。香港的處境與應對未必比其他地區更不濟,但身在此地,我有尤其憂心的理由。
以公立醫院服務為例,只看一斑:政府按財政收入的一定比例,每年以一筆過撥款方式給醫管局做預算案,好處是公共醫療開支不會失控地飈升,但其實只是將人口老化和醫學科技通脹的問題搬進公立醫院裡面,期望醫管局以管理和組織手段應對。我在公共醫療的職業生涯最後六年參與總部工作,深深體會以微觀手段應對宏觀醫療挑戰是如何吃力的一回事。
何去何從?第一步可能是:闊一點看,看真問題,放下錯置的期望,摒棄讓人感覺良好的陳腔濫調。 
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017624日,經修節。


2017年6月12日 星期一

生命倫理中文園地

三月初來了中大工作,在生命倫理學中心。五月,在《信報》開闢一個專欄空間,欄名定為《生命倫理線》,每四星期用半版寫一長一短兩篇文章。《生命倫理線》這個欄名,我是從手掌掌紋「生命線」想起的。
518日第一回出街,〈1970年一個生字〉寫bioethics這個在香港還算是冷僻的名詞的由來。它起源於1970年,有搭建一座橋的初衷。
今天第二回,〈倫理困惑:病人自主?老來從子?〉,寫臨床上尊重年老病人自主與尊重家人參與兩者之間的張力。
這些文章字數較多,不直接上載這個blog和個人的Facebook了。倒是放到中文大學生命倫理學中心的網頁比較適合。生命倫理學中心的網頁原本是全英文的,最近開了一個「中文園地」。仍在開始栽種階段。有興趣可以來看看:http://bioethics.med.cuhk.edu.hk/



2017年6月10日 星期六

少年盛氣

中大學生會那篇聲明題為「六四情不再,悼念何時了」,一句「悼念經已走到盡頭,六四需要被劃下休止符,直至回聲再響」頗見文采,成功掀起爭論。
聲明展示了一絲少年盛氣:自己再也沒有了感覺,因而選擇不去參加任何悼念活動,這是自由;說其他人應該完全停止悼念,便是盛氣。
聲明的理由其實不是十分明確的。到底是覺得悼念沒有力量、沒有作用?還是沒有新意?是對集體式悼念「行禮如儀」反感?還是認為根本不應悼念在香港以外的中國土地上任何受苦難而死的人?學生會會長區子灝的回答或者是all of the above。不過這些理由當中,不少是互相矛盾的。
「行禮如儀」一詞值得細想。這是輕蔑的用詞,討厭繁文縟節,不滿只顧按照禮節程序,失卻真心和初衷。英語just a ritual也是這種貶義。
年輕也有年輕的ritual。新一代人結婚比我這一代多了不少ritual,安排求婚有指定動作;影結婚套餐相屬人有我有;接新娘要有各式標準玩新郎戲碼;來到婚禮上播放男女雙方由嬰兒到拍拖的老照片配以半公式化的浪漫音樂;新人要揸咪講一番感性宣言……,一點也不灑脫。不灑脫並不要緊,只要裡面充盈真心喜悅和愛便好。
從小學中學到大學,畢業禮都有不少行禮如儀的成分,那些畢業生的父母大多只關心子女上台的半分鐘,其餘時間十分漫長,未有手機的年代左顧右盼,有了手機各自低頭消遣。學生會不曾主張為畢業禮劃休止符。
我自己也不大喜歡繁文縟節,覺得大多禮儀都是有些冗長沉悶的,尤其怕參加裝腔作勢的儀式。話明是「禮儀」就不會天天新款,刻意創新容易變成裝腔作勢。但我以為禮儀是一種尊重,把「自我」放下,指定動作便有意思。有點簡約的美學在其中更好。
近年心情轉向,怕重口味,愛清淡,這種心情離「盛氣」漸遠。其實少年有些盛氣不是壞事,完全追隨社會成規反而有些可怕。只是不要變得冷漠無情就好。即使不唱關心公義的高調,想一想,當年那些學生都是你們一樣年紀、有想法和有未來的人。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017610


2017年6月7日 星期三

鉛水、石屎、風險

[按:這篇稿在5月底寄出,65日政府部門再開記者會交代了測試造假的二百多個樣本去了大橋的什麼部分。風險看來很低但也是令人有疑慮。]
港珠澳大橋工程混凝土測試報告被揭發涉嫌造假,政府跨部門記者會交代事件。看電視直播,官員一字排開神情肅穆,我腦海泛起前年公屋鉛水事件,跨部門記者會上的情景。
今次事件沒有直接的居民苦主,少了情緒反應,雖然同樣要跨部門應對,在跟進上可較為冷靜。
上次關乎民情民生,由林鄭月娥政務司司長擔大旗統領應對。因為醫管局負責為易受影響的居民驗血鉛和評估健康風險,我管危機應變,也便參與了其事,從而見到政府回應這一類特大事件的方式。那一次我的觀感很不錯。
今回事件比較straightforward,不用政務司司長統領應對,林太現今亦不在政府班子了,在候任特首職位;當日主角是水務署、房屋委員會和運房局,今次主角似乎是土木工程拓展署,但大橋又關乎運房局。運房局局長張炳良現今在等待七月一日換班卸任了,副局長邱誠武再度出場。
兩次事件在處理上有相似的挑戰。第一是影響範圍有多大,一時間難以知道。第二是造成的風險與危害有多大,同樣是一時間講不清楚。
當日我在本欄寫過,一般人很難明白「何謂輕微潛在風險」的,因此即使是出於好意想市民勿要恐慌,也是難以奏效。
這次看來亦一樣。記者會出來的信息,給人的觀感似乎是:一、偽造測試結果對混凝土質量沒有什麼實質影響;二、據廉署之前發表的聲明,除負責測試的承判商及其人員外,沒有任何資料或證據顯示有任何公職人員、承建商或物料供應商牽涉違規;三、政府部門會進一步測試評估。另外當然是廉署還在繼續調查。
這在觀感上像是特別重視內地承建商和物料供應商以至大橋的聲譽。有熟悉混凝土工程的人士指出,要評估風險,最直接的方法是跟據電腦條碼追蹤那些在質素測試中造假的批次,針對性抽樣檢查。這有點像當有藥物批次出了質量問題,應當直接追蹤有問題的批次,而不是作一般性的風險評估。
每個人看新聞也受自己的經歷影響,我未洗脫管理危機的心態,擔心如果混凝土測試報告造假的風險弄不清楚,公眾的疑慮將層出不窮。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,201767日,經修節。


2017年6月4日 星期日

六月四日早上讀到兩首詩

北島詩句「一個個日子撞擊不停」、李劼詩後段三個「也許」,令我靜念半刻。




2017年5月30日 星期二

清晰明快的教育理念

歌手形象先入為主沒有人認真看待她出掌香港教育的傳聞,但讀今天《明報》真是很有清晰明快的理念



2017年5月27日 星期六

情緒併發症

離開醫管局火線才半年,對醫療新聞的感覺已經疏離了一點。不是刻意抽離疏遠,但確是隔了一重,倒是從WhatsappFacebook感受到脈搏跳動。像瑪嘉烈醫院早前為一名年輕女病人,末期腎衰竭需進行血液導管插入程序,導管誤入了病人動脈,要轉送伊利沙伯醫院進行血管修補手術,再過了幾天右邊身中風,一些傳媒標題馬上當作醫療失誤。醫院想澄清這是併發症,議員立即義正詞嚴說,已經出了這樣嚴重後果,不能一句「併發症」就不負責任。這引發前線醫生鼓燥,醫生工會發公開信質問議員何出此言。那天夜裡記者朋友來電話問我看法,我解釋「併發症」與「醫療失誤」的分別,但都是疏離的解釋,不會很到肉的。
歸納前線醫生在WhatsappFacebook熱傳的訊息,有兩個焦點:一是認為傳媒連基本的fact-check也沒有做,導管誤傷了病人右頸動脈,應該影響左邊身的活動,但病人是右邊身中風;而且時間上也不吻合,中間隔了好幾天。
二是認為個別傳媒根本是故意「做」公立醫院,對私家醫院同類事故則溫柔處理,是否俾面背後的財團商家大老闆?
然而在這個案中,前線醫生也有溝通上的毛病,有醫生沉不住氣對家人說「六合彩咁難都有人中」。病人接二連三出現併發症,竟是中了六合彩?沉不住氣講負氣話,是「情緒併發症」。情緒併發症」的背後是「我()受夠了」,受夠了什麼?恐怕並非單一的原因。
套用議員的邏輯,線人員出現如此嚴重情緒,一定是傳媒和議員講錯嘢殺錯良民?因為邏輯是有人受傷害就一定有疑兇嘛。這也是意氣話。意氣話容易感染,恐怕已漸漸泛濫成為香港的風土病。
當前線人員出現情緒併發症,值得細想因由。十年八年前社會上有「公共醫療爆煲論」,我在報章專欄說「年年難過年年過」,認為「爆煲」難以定義。現在想,「情緒爆煲」真是會出現的。線人員有情緒,病人更有情緒,如果兩邊同時情緒爆煲」,可以說香港的公共醫療真的快要爆煲了。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017527


2017年5月15日 星期一

警示的作用

往北海道自駕遊,盡興而返。在札幌新千歲機場cafe一角吃冰淇淋等候登機,見到這麼一張手寫的中文警示,貼在小水杯盤旁邊的蒸溜水機:「這杯是一次性的不存在!」
對於喜愛哲學胡思亂想的旅客,這道告示饒有趣味。人生如過客,一生是「一次性的存在」。消費主義時代發明了即用即棄,杯碟碗筷都變成「一次性的存在」,但什麼是「一次性的不存在」?這好像佛家「空」的智慧:萬物的存在只是因緣和合,並非實質的。
兒子學過一丁點日文,說,這是google translate的結果吧?原文意思應該是「這杯不是一次性的物件」。
Cafe不大,為節省空間,蒸溜水機和水杯盤都放在小木櫃上,而小木櫃又兼用作廢紙箱外殼。可以逆向推理,一定是有不少「中文」遊客,取了杯,喝過清涼的水,順手就丟進廢紙箱裡去了。好好的水杯真是用一次就消失不存在了!
告示只用中文,沒有日文也沒有英文,看來就是「中文」旅客令店主發急,用紅色粗字體加驚嘆號來提示。
其實我們日常生活的空間,也真是警示處處。早幾個月我常用公共交通,在地鐵行人電梯被兩文三語「請緊握扶手不要在電梯上走動」疲勞轟炸,尤其是西鐵南昌站往紅磡,普通話廣東話英語錄音完全沒有呼吸空間,聲調尖銳緊張,但幾乎所有趕路的人都借了聾耳陳的耳朵。
然後是坐小巴。小小車廂最高紀錄可以數到12張警告標語:光是「本車最高時速限於80公里」就有7張;「如要落車請早揚聲」有4張,再加一張「由於引擎聲過大   落車請大聲揚聲」!
警示有沒有用?有些有,有些沒有。肯定的是,囉哩囉唆的疲勞轟炸沒有用。
在北海道公路飛馳,有些警示設計得很好,卻是不用文字的。例如怕你打瞌睡讓汽車直衝道旁,關鍵位置的道旁行車線有凹凸坑紋,一過火位輪呔便刮得震耳作響。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017513日,經修節。



2017年5月12日 星期五

器官捐贈的平常心

新聞故事能感人。43歲的鄧桂思患急性肝臟衰竭危在旦夕,女兒仍差3個月才成年,未能捐肝。26歲的鄭凱甄捐出三分之二肝臟給這個不相識的病者,捐贈的活肝卻出現分支血管阻塞,一個星期後鄧桂思再得屍肝捐贈,接受第二次移植手術。
鄭凱甄與肝臟醫療團隊都相信,若無她的肝臟,鄧桂思是等不及等候屍肝的。她向記者說,「用我的肝換一星期生命非常值得。」
這是殊不平凡的「平常心」。在道德哲學,要去到很高的境界才是「毋必、毋固」,意思是,當你我正心誠意做一件事,你不會執著必需要見到結果最符合自己的心意才覺安心。
個案引起共鳴,衞生署中央器官捐贈登記名冊的登記人數上升,由本月第一個星期只有數百人,增至一星期有1,500多人登記。
中央器官捐贈登記名冊累積至今有25萬多人登記,比起其他地區,人數還是很少。
香港可能是一個很特別的社會,一般人樂於助人,尤其當遇上需要救急扶危的情況,更是不會計較,而且社會對器官捐贈看法又非常正面,但登記器官捐贈的人數卻是這樣少!不是政府未有宣傳教育,去年就加大力度做宣傳,多了5萬人登記才來到25萬這個數目。在器官捐贈文化和制度成熟的國家,登記的人口比例要比香港高上四、五倍。
香港又特別愛歌頌不平凡的捐贈故事,寄望道德榜樣有助提昇器官捐贈文化。今次鄭凱甄捐捐肝令全城感動之餘,有報道說,港大肝臟醫療團隊提議在瑪麗醫院設立「好心人」活肝捐贈名冊。
記者問我怎樣看,我說不要先定立場,弄清楚裡面牽涉的倫理和實施問題才好。
因而帶出另一個話題:香港應否設立「預設默許」的捐贈制度,即除非死者生前反對,否則預設他願意在死後捐出器官。
二選一,我認為考慮「預設默許」的捐贈制度,好過考慮設立「好心人」活器官及組織捐贈名冊。前者比較接近普通人樂於助人的平常心,後者是要求相當程度的犧牲。一般而言,我對建立在道德上期望普通人犧牲自己的公共政策總是比較警惕。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017429日,經修節。



2017年4月19日 星期三

與記者談未成年青少年捐活肝

413日星期四是復活節長假期的前一日。晚上覆《明報》「星期日生活」記者梁仲禮電話,談未成年青少年捐活肝的問題。三天前,17歲零  9個月大,欠3個月才合法例規定捐肝救母的少女向公眾陳情,掀起法律是否應緊急修訂的問題。
記者綜合了我與其他接受訪問的學者,寫成〈救一個人 製造一個病人〉,416日刊出。(http://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170416/s00005/1492278497368)

以下節錄文章部分。
但正如區結成醫生所說,沒有一條法例可以照顧到一千種可能,像今次,17歲零9個月大的長女,被還欠3個月距離的法定門檻擋下了捐肝救母的意願,天幸是星期四傳出消息,媽媽鄧桂思得到有心人捐出合適的肝臟,手術定下來,意外已掀起守法還是人命要緊的討論,哽在喉頭,有待下嚥。
「我覺得現在公眾的討論,似乎是有少少將兩件事混淆在一起去思考。」區結成醫生去年從醫管局退下火線,現為中文大學生命倫理學中心總監,他認為要討論18歲未滿的人是否有向其他人捐出器官的自主權前,先要看在一般醫療情况下,如何處理當事人未成年的情况。
「一般在普通法中,一名病人簽紙做手術或拒絕不做手術,也會有一個成年及未成年的分界線,但比如十六七歲,其實也有相當的心智可以理解關於自己的福祉的事情,那作為醫生便要好小心去聽那位少年的意見。」一般醫療情况,未成年人士需要父母簽紙,子女的意願便是一個附帶的知情同意,粗略地說,父母那份是大,子女那份是細:「但如果細的那一份堅決不肯做手術,醫生也無法縛你上牀,所以也要傾,反過來說,有些手術對於子女健康很重要,父母因為個人原因不肯簽紙,最極端的情况便是醫生去尋求法庭的declaration去進行手術。」
未成年 自主「受惠」 不可自主「犧牲」?
「出發點是個人對自己身體自主的概念,我自己的身體有病,我自己可不可以話到事?為什麼我要18歲才可以自主自己的身體,而我17歲半,我媽便可以因為迷信而為我拒絕一個手術?」將這一種自主權的概念套用到捐肝救母的事件上去考慮,便衍生了今天不少人對《人體器官移植條例》(下稱「條例」)中18歲門檻的質疑:「但我剛才說的尊重青少年的自主權,是指在醫療上對他們身體有益的治療,今次講的是器官捐贈,是犧牲自己去幫助其他人,而且法例條文上限制了你可以考慮的空間,所以尊重自主的原則變成了不是絕對的,還要和其他事情一併考慮——當有一個法律好清楚,它的出發點是為了保護青少年時,法例的條例處理上便變成了是優先。」
區結成指,「條例」的背景是要保護青少年人,不會在心智未完全成熟的情况下,因受到他人、群眾壓力或情緒壓力,而要犧牲自己:「所以它寫到很嚴是有原因的,但現在掉返轉好像人人都覺得不應該寫得那麼嚴,這一點我不一定同意。」
他認為青少年容易受到各種情緒影響,未必能夠完全理解手術的風險:「切較大塊的肝有二百分之一的死亡率,那你說青少年也能夠理解二百分之一的死亡率大概是什麼,但後面還有十到二十多個百分比,會因為手術後整體健康受到影響,那便很難肯定捐贈者是不是能夠清楚了解。所以嚴厲一點去保護青少年,出發點沒錯,道理上也沒錯。」
法外有情 法不容改
他眼中,今次並不是個案和法例本身有衝突,而是法例因應其立法精神,不能處理到一千種可能,遇上了例外情况:「但醫生就是不能判斷什麼是例外情况,醫生不可以話,因為我同情這個人,今次便是例外,然後下次個醫生心腸硬一點,不同情另一個,便不是例外情况;今次是一個和媽咪很親近,媽咪又對她好好,好緊密的母女關係,但如果你換了另一種親屬關係,一種比較少少威嚴式一點的家長,會不會存在一種壓力,青少年必須要捐才能表示自己是孝順?那便會是一個完全不同的處境。」一句「難道守法比人命重要」說來輕淡,放在當事人身上是千斤重的考量。
他傾向在現行法例中尋找酌情的空間:「會不會在某一些情况之下,比如律政司是可以先indicate不會向醫療方提起訴呢?不是話將它(手術)合法化,而是在一些特殊個案中,不採取刑事行動。」但據了解律政司已表明,不能提前斷言沒有法律責任。食物及衛生局長高永文則在修例的建議上口頭開了綠燈,說考慮活體器官捐贈者的法定年齡能否更有彈性,例如由臨牀隊伍評估18歲以下的捐贈者,若心智和身體狀况適合,可給予人體器官移植委員會酌情權。
(下略)